淋巴水肿治疗原则及方案

　　明确诊断是肢体淋巴水肿的外科手术的前提条件。淋巴水肿是一组系统性疾病病理特征的总称，各类淋巴水肿均有各自的临床和病理特点。同意类型早、中、晚期也存在显著的差别。因此应根据每一个患者的病情特点，选择合适的治疗方法。肢体淋巴水肿的基本治疗原则为：首先保守治疗，保守治疗无效或有明确阻塞部位的肢体淋巴水肿的病例选择手术治疗。

　　1、 保守治疗

　　(1) 烘绑疗法：上海九院张涤生教授创用，对肢体淋巴水肿的治疗效果可靠，并可控制“丹毒”的发作。

　　(2) 肢体淋巴水肿的复合生理疗法(CPT)：德国Foldi教授创用，适于各类淋巴水肿的治疗，缺点是比较费时和需专业的理疗师。

　　(3) 肢体淋巴水肿的加压治疗：分为单腔式气压装置和多囊式压机，可作为辅助治疗手段。

　　(4) 肢体淋巴水肿的药物治疗：苯吡喃酮类药物是曾治疗高蛋白水肿的药物，因为长期服用可能造成肝损害现已弃用。抗生素对控制淋巴水肿的急慢性炎症有良好的效果，利尿剂不主张用于慢性肢体淋巴水肿的治疗。

　　2、 外科治疗

　　肢体淋巴水肿的外科治疗的途径主要分为以下两类：①病变组织切除、游离植皮或皮瓣覆盖;②显微外科淋巴回流通路重建。第一类可称之为整复手术，如阴囊象皮肿、下肢淋巴水肿晚期病变组织切除;后者为“生理性”手术，目的是改善和恢复肢体的淋巴回流。

　　(1) 组织整复性手术：即切除淋巴水肿肢体的多余皮肤和皮下组织。它的最大缺点是破坏了肢体的表浅淋巴管及后期形成瘢痕组织，从而影响保守治疗的效果，并可能造成组织广泛性损伤。抽吸手术和切除手术不适于治疗早、中期的淋巴水肿，但外生殖器的淋巴水肿常需要进行切除性整复手术。在淋巴水肿肢体切除手术时，切除淋巴结或突出的肿块应非常慎重，因为切除后往往病情加重。大网膜移植、肠系膜桥接手术和皮下埋管、埋线来促进淋巴回流均未见远期肯定疗效。乳糜反流性综合征是一种特殊的类型，常需要硬化治疗或结扎扩张的淋巴管。在可能的条件下，可进行淋巴分流手术。

　　(2) 显微淋巴外科手术：本手术的目的是通过显微淋巴外科手术来增加淋巴回流入血液循环。显微淋巴外科手术分为两类：

　　1) 显微淋巴外科的重建手术：本方法是应用淋巴管与淋巴管吻合，或静脉代替淋巴管桥接淋巴管来恢复淋巴管的循环通路。自体淋巴管移植仅限于单侧肢体淋巴水肿。本方法适用于阻塞部位的远、近端都能解剖出可供吻合的淋巴管，如果淋巴管不存在缺损，那么就进行直接端端吻合，若有缺损，就移植一段静脉以代替淋巴管桥接。

　　2) 显微外科转流手术：淋巴管或淋巴结-静脉吻合术最为常用。对淋巴影像学检查确诊的阻塞性淋巴水肿患者可取得稳定的疗效。过去的临床经验表明，一部分肢体淋巴水肿患者在不可逆的组织纤维化发生之前，通过显微淋巴外科手术治疗能获得更持久的疗效。原发性肢体淋巴水肿原来认为不属于显微淋巴外科治疗范围，但随着术前淋巴管形态和功能检查的发展，其中淋巴管发育尚好或淋巴管过度增生型是可以进行手术治疗的。先天性淋巴水肿患者不是显微淋巴外科的禁忌症，淋巴管探查如果能解剖出可供温和的淋巴管，淋巴管静脉吻合术仍然可以改善淋巴水肿的症状。显微淋巴外科手术的禁忌症主要是：①淋巴显像或直接、间接淋巴管造影无淋巴管影像显示或只显示间断、细小的侧支;②组织学检查淋巴管病理改变严重，管壁肌纤维化甚至淋巴管栓塞;③淋巴管失去自主收缩功能或瓣膜功能不全;④深静脉系统的病变或静脉瓣膜功能不全、静脉过度曲张原则上也不适合手术;⑤晚期象皮肿和反复发作的淋巴管炎属显微淋巴外科手术的相对禁忌症。