慢性难愈性创面——慢性骨髓炎

　　慢性难愈性创面指在各种内在或外界因素作用下创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而形成经久(长达数月甚至数年)难愈的创面。

　　慢性骨髓炎是一种复发性和持续性感染，持续数月至数年，是开放性骨折、内固定手术、糖尿病足和血源性骨感染的常见并发症，其好发部位主要为胫骨和股骨，患者常因迁延不愈、局部创面导致身体、经济及心理上的严重负担，属于慢性难愈性创面。随着病程的延长，患者选择截肢的可能性越大。

　　慢性骨髓炎怎么治疗?

　　▶彻底清创

　　临床上, 彻底清创是治疗慢性骨髓炎的关键，应该做到清除一切可疑感染物, 包括感染部位内植物、死骨以及异物, 尽量大面积地切除周围感染的软组织，清除骨面直至有新鲜出血为止。

　　局部彻底清创后往往带来局部骨和软组织的缺损。

　　▶ 骨缺损的修复

　　目前常用两种方案，骨搬运技术治疗骨缺损，骨移植和骨替代材料填充，目前临床上使用较多的材料是骨水泥，但由于其负重性能较差，下肢负重部位的骨缺损往往需二期更换为承重性更好的新型3D打印材料。这些都需要具备创伤骨科的基础，能够正确的处理骨头的损伤，恢复患者骨头原本的性能。

　　▶ 软组织的缺损修复

　　彻底清创、坏死组织去除，多次手术反复切开导致局部瘢痕挛缩，另外长期慢性炎症导致局部软组织硬化，弹性降低，都会导致局部软组织覆盖困难。而如何采用有效方式实现软组织修复是慢性骨髓炎治疗较为棘手的临床问题，也是治疗成功的关键。

　　整形外科多种皮瓣转移修复技术在下肢复杂创面修复中起重要作用。目前临床上用于修复小腿及足部软组织缺损的皮瓣包括足底内侧皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣等，临床收效显著。进行皮瓣移植时，皮瓣设计应留有充分的余地覆盖创面、填塞死腔以及保证无张力缝合，以减少术后切口并发症发生概率。

　　综上所述，慢性骨髓炎病情严重、治疗周期长，需要骨科、整形科等多科协作，采取恰当有效的方法(早期干预、彻底清创、去除坏死/感染组织、选择合适的皮瓣有效创面填充覆盖，为后续选择永久性假体植入提供可能。

　　以下这位男性患者因外伤导致左胫骨慢性骨髓炎伴反复软组织破溃22年，在外院进行过截骨、骨水泥填充、外固定架固定、多次清创+VSD治疗，效果不佳，溃疡迁延不愈。来我科时患者左小腿、足背皮肤色素沉着呈灰黑色，小腿前侧、内侧广泛溃疡流脓，面积范围约10*5cm²，外固定架稳定，钉孔少量脓液渗出，小腿及脚背出现水肿，皮肤温度比对侧高，摁压疼痛明显，针刺感觉减退，脚趾活明显受到限制，踝关节僵硬，足背血管、肌腱受损。

　　我科医生团队为患者进行了多次清创后，胫前创面缺损明显，范围约11*5cm²，可见下方骨水泥外露;设计腓肠神经营养级皮瓣修复缺损的创面，2周后，皮瓣及继发创面植皮存活良好。皮瓣转移修复手术后半年可根据情况植入假体。

(患者入院第一次清创，左侧小腿及足背皮肤长期慢性炎症导致局部色素沉着严重，创面VSD覆盖)

(多次清创后)

(皮瓣转移修复创面2周后)

——杨欣、张心灵