异物不除，伤口难愈

　　近期，病房收治了一位患者——李先生，因伤口长时间不愈合来院就诊。

　　3个月前，李先生在工地意外从高处坠落，被地面的三角铁等铁器及木质物体刺伤右侧骶尾部(尾巴骨部位)，在当地医院急诊进行了延长伤口扩大清创术，清除出了大量骨碎片及木屑、木块等木质异物，并给予了止血及相应缝合，修补处理，术后继续给予抗炎、换药等常规治疗。3个月后大部分创面都已愈合，但遗留了一个“洞”，始终有脓液流出，长时间不愈合。

　　这个“洞”是怎么回事?

　　经我科医生看诊后，考虑这个“洞”是窦道。临床上，窦道多由手术后、外伤、感染、异物等因素引起，如伤口引流不畅、感染性伤口处理不当都会造成这种情况的发生，其主要是一个开口于体表、不与体内空腔脏器相通的潜性盲管，可发生于软组织、脂肪、肌肉甚至骨质等。

　　简单通俗点儿讲就是皮肤表面有一个伤口，通向体内，像一个管道但没有内口，肉眼看不到伤口里面的情况。窦道内部的管腔形态多样，大多数细而狭长、有的直有的弯、有些还会呈分支状。

　　窦道常有分泌物流出，迁延不愈，严重影响病人的心情和生活，不仅增加患者的经济成本，还有恶变的可能，及时治疗很重要。

　　治疗前，需要通过CT窦道造影、磁共振、X线等检查手段确定窦道的位置、形态、数量、深度及与邻近脏器的关系，选择合适的治疗方案。窦道较浅的患者，可选用清创引流、常规换药，促使窦道由底部逐渐变浅直至愈合;对于那些经久不愈、反复复发、比较深在的复杂窦道，手术切除是最佳的治疗方案。

　　我们医生根据相关检查及以往临床资料结合患者病史考虑还是因异物残留导致窦道形成，伤口难以愈合的可能性最大。

　　然而，相比一般的窦道，李先生的情况更复杂，治疗起来更棘手，主要表现为以下方面：

　　★ 窦道内部情况复杂，我们医生在探查伤口时发现，患者窦道伤口深约20cm，内部腔隙较窄，呈分枝状，远方向前指向盆底壁。

　　★ 通过影像学检查无法明确是否存在异物，因为布块、木屑等异物在影像学检查中不显影，更不能确定异物的准确位置，此时医生的细心、临床经验及专业的技术显得尤为重要。

　　对于这么复杂的窦道，手术切除是最佳方案，但对于李先生来说，若一次性将20cm的窦道切除，可想而知损伤较大，还可能损伤周围及深部组织或盆腔等重要脏器器官，并产生相应并发症。

　　为减少其他损伤，尽可能平衡损伤与治疗之间的关系，单独使用一种方法效果欠佳，综合多方面考虑，我们医生最终为患者制定了综合应用清创换药、负压引流、分期手术切除、皮瓣转移修复伤口等多种手段的治疗方案。

　　按照既定的治疗方案，已先后为李先生进行了5次清创术+负压吸引装置置入，术后持续负压吸引、冲洗;首次清创术时为患者进行了窦道组织病理检查，排除了癌变可能。

　　以下为术中清理出的部分物质，包括陈旧肉芽组织样团块、木屑/木块/布块等异物(大的约6*5*1mm，小的约3*2*0.5mm)。据李先生说，取出的布块是他当时穿的裤子布料。

　　正是因为异物、坏死组织的残留导致窦道形成，李先生的伤口才会迁延不愈，迟迟长不好。所以，意外受伤后，合理并适当地清创是关键性治疗措施。术中仔细探查伤口、清除伤口异物，切除坏死、失活或严重污染的组织，促进创面组织肉芽生长，才能为更好地闭合伤口创造条件。

　　北医三院整形外科主治医师 (伤口中心副主任) 杨 欣

　　研究方向：整形美容外科的常见病、多发病;体表肿瘤、创面、瘢痕、显微外科、鼻再造、耳部畸形耳再造;眼周年轻化手术，鼻部综合美容、注射微创美容。