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腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造手术方法

发布时间:2013-01-11   浏览次数:   来源:北医三院成(整)形外科
导读:胸部受区准备:患者平卧位,双上肢外展,气管插管,全身麻醉。首先将胸壁瘢痕切除,按术前设计,在深筋膜浅层潜行分离,准备皮瓣置入腔隙。…………

  腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造手术方法

  1、 胸部受区准备:患者平卧位,双上肢外展,气管插管,全身麻醉。首先将胸壁瘢痕切除,按术前设计,在深筋膜浅层潜行分离,准备皮瓣置入腔隙。而后分别切开双侧第三软骨之软骨膜,剥离软骨膜,而后勇咬骨钳咬除双侧的第三软骨。在肋骨膜下、胸骨旁0.5-1cm处可见胸廓内血管束,游离备用。

  2、 腹部供区DIEP皮瓣切取:术前在平卧位下应用多普勒血流仪,在下腹部脐周腹直肌去检测腹壁下动脉穿支位置,每侧标记3-4支,并根据血流声音强度,判定粗大穿支,术中优先选择。术中首先于一侧切开皮肤及皮下组织,由外向内于腹外斜肌及其腱膜表面掀起皮瓣。越过半月线后,注意仔细寻找由腹直肌前鞘穿出的腹壁下血管穿支,并参照术前标定穿支点,选择粗大穿支血管束。一般情况下,如果穿支足够粗大(血管束直径≧1-2mm)而皮瓣不大时,单一穿支即可满足皮瓣需求。否则,可选择保留2-3支穿支血管。在穿出点外侧约3-5mm处纵形切开前鞘,将前鞘切口内侧缘掀起,前鞘在穿支血管穿出处存在小裂隙,用眼科剪敞开裂隙,将穿支血管从前鞘中游离出来。而后沿穿支血管纵向钝性分离腹直肌纤维,向 DIEA主干追踪;同时将前鞘切口外侧缘向外分离,直至腹直肌外缘,将腹直肌向内翻转,在腹直肌中下段的深面可见DIEA主干。沿主干及其分支向远端穿支血管分离,两端会合。将前鞘切口向外下方延长,继续向DIEA近端游离,可直至腹直肌外缘,甚至可到髂外动脉起点处。在游离过程中,适当切断阻碍血管蒂游离的肌纤维,结扎切断DIEA侧支,注意保护穿支血管,防止过度牵拉。同时在游离血管蒂的过程中,可见肋间神经及其分支横跨DIEA主干或分支,在不妨碍血管蒂游离的前提下,尽量予以保留 ,防止腹直肌失神经支配;同时可见有肋间神经感觉支与穿支血管伴行的现象。本组患者未切取感觉神经。一侧皮瓣切取完成 ,以同样方法游离另一侧血管蒂,而后将皮瓣完全掀起。检查皮瓣血运,于DIEA近端缝扎,血管蒂断蒂,皮瓣切取完成。取下皮瓣后,按照胸部两侧需要组织量的大小,将皮瓣从中部分开,成为两个皮瓣,各保留单独的血管蒂。

  3、 供区关闭:皮瓣切取过程中,并未切取前鞘及腹直肌组织,因此可以直接关闭前鞘,不必辅助应用合成网片,操作较为简单。用1号线间断缝合前鞘切口,如果术前患者腹壁松弛,可同时行前鞘折叠缝合,与腹壁整形手术相似。而后在腹壁切口两侧作皮下潜行分离,下方至耻骨联合,上方可达剑突及肋下缘,以减少切口缝合时的张力,必要时可采取屈膝屈髋位。拉拢皮瓣、临时固定后,根据脐部所在的位置,在皮瓣上作一“U” 形、“V” 形或“I” 切口,将脐部从中引出,再造脐部。最后分层缝合腹壁伤口,留置引流。腹带加压包扎固定。皮瓣置入、乳房塑形。将皮瓣置入胸部受区,临时缝合固定数针后,进行血管吻合。将两侧的腹壁下动静脉分别与两侧的胸廓内动静脉吻合。吻合血管一般应用9-0显微缝合线 ,注意防止血管扭曲折叠、交叉压迫。皮瓣血供恢复后,进行皮瓣塑形。根据再造乳房的实际需要,修剪塑形皮瓣,适度去表皮,乳房成形。乳房塑形过程中,可将患者体位调整为半坐位,观察双侧是否对称。乳房塑形完成后,留置引流,3-0丝线间断缝合皮肤,无菌敷料包扎固定,并保留皮瓣观察窗,以便术后观察皮瓣血运。

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