微创美容并发症的预防与治疗(摘译：david_chen)

　　肉毒神经毒素
 

　　表1 美国批准用于美容途径肉毒毒素的简介(略)

　　国外有关肉毒毒素13年半来用于治疗和美容途径所致严重副反应(SAEs)及1年无严重副反应发生的分析。分析显示肉毒毒素在美容应用领域无死亡病 例，36例严重副反应患者中，30例属于美国食药监局允许的可能并发症范围内，其余6例证实与用药无关。无副反应包括无效、注射部位反应和下垂。治疗组副 反应更多，含28例死亡病例，大都因治疗需求导致的用药过量。除了皮肤病使用无副反应报道外，所有神经调节制剂均有药监局授权的有关吞咽、呼吸困难乃至死 亡潜在风险的“黑盒警告”。

　　肉毒毒素的一般常见并发症均可对症治疗。接受肉毒毒素治疗的患者因个体、特性的差异可能发生各种不同的副反应，小规格注射针头(30或32)，皮肤单位注 射和注前捏起注射部位均可减少副反应的发生。边注射边拍打周围皮肤，对于紧张患者可采取局麻、注射前后冰敷，这些措施会明显减轻注射疼痛。

　　注射部位瘀斑发生率在所有注射中小于1，且抗凝药(阿司匹林、非甾体类抗炎药)、草本补剂(维E、银杏、卡瓦)、治疗前7-10日禁烟酒可减轻副反应症 状。冷敷、即刻按摩可缓和注后皮损症状。眼周、睑缘等含表浅血管的薄皮肤质易出现淤血现象，多由于注射导致而非药物本身。对注前预防淤血有要求的患者，可 给予草本补剂等相关治疗(Arnica montanta and/or Bromelain)。据说维K、维C也有类似效果，目前证实此说法的文献非常有限。

　　一般反应的发生可能源于神经毒素在系统循环的扩散，往往对症治疗。系统反应的发生源于对毒素或其他成分的过敏反应。美容治疗尚无过敏性反应的报道。

　　头痛是眉间纹治疗常见的并发症，多因注射技术而非药物本身。一则文献报道了5位接受神经毒素治疗的求美者发生注后头痛并接受了治疗，可能原因是注射针头造成微创或毒素导致的肌肉痉挛。幸运的是，头痛通常是温和而无特殊治疗要求的。

　　肉毒毒素美容的目的是通过肌肉麻痹起效的，但注点扩散直径达3cm可致临近肌群麻痹，毒素可经降眉间肌、皱眉肌达提上睑肌，经眶隔，从而引起上睑下垂、复 视等。但是眉中部下垂在笔者看来更常见，抑制提眉拮抗肌——眼轮匝肌、降眉间肌、皱眉肌等，促提眉协同肌的注射治疗可引起眉上提。初始注射部位在眉梢上方 横向、小剂量注射可以避免上述症状。

　　唇周或唇部注射较易致唇下垂，因为很多面部表情肌参与唇部的运动及塑形。当注射颏肌、降口角肌或口轮匝肌时，往往会出现下唇下垂，导致不对称笑容或咀嚼障 碍。如在注射提上唇鼻翼肌，下眼轮匝肌以纠正这种不对称笑容时无意中波及颧大肌，仍会导致异常笑容，因为以上肌群控制上唇及口角的运动和形态。

　　适当的注射和稀释技术可以减少肌麻痹的发生。注后即刻按摩、小剂量、高集中注射、皱眉肌注射深度在眶骨上方1cm以上，眼轮匝肌注射部位距眶缘上方至少 1-2cm以上、额肌注射部位距眉中部至少2.5cm，这些措施对于限制扩散均有帮助。如果眼睑下垂发生，一滴肾上腺素可以拮抗眼球下垂这一暂时性的副反应。

　　图1 神经毒素安全注射部位：代表的注射位置距骨性眼眶至少2.5cm，注射位置在眶下缘及其上1cm横向(小点)可避免扩散麻痹

　　图2 手掌多汗症的治疗图示：共20个注射点，点与点间隔1cm，每掌注射50u(100u稀释于4ml灭菌水，2.5u/0.1ml)

　　软组织填充剂
 

　　表2 美国常见注射用软组织填充剂(成分、适应症、批准使用时间、产品费用)简介

　　表3 填充剂使用并发症、治疗措施及注意事项

　　一般局部副反应例如肿胀、皮损、疼痛等均较常见。适当的技术、使用小注射针头、冷敷、压力等均可避免此类事件的发生。术前7-10天禁烟、酒、阿司匹林等脆化血液系统药物。

　　图3 图中患者在注射透明质酸(Juvederm)后唇部出现血肿，患者于注射前晚曾饮酒。愈后良好无后遗症

　　感染发生率很低，但仍可感染单纯疱疹病毒。对于易感者行预防性抗病毒治疗，对于发病者需择期治疗。未被批准软组织填充产品(成分Hyacell，一种透明 质酸衍生物)的使用导致脓肿分枝杆菌感染。其他填充物也可致面部感染，如面部蜂窝组织炎、面颊间隙脓肿等。有文献对一批接受填充治疗致面感的患者进行研究 分析，显示部分患者在非医疗机构接受注射，部分于私人诊所就诊。建议患者于正规美容等机构就诊以避免这些并发症的发生，或及时对症治疗。

　　不正规的皮肤清洁或填充药物滥用会成为细菌滋生的培养基。正确的皮肤抗菌准备可避免感染。虽然填充注射被认为是非侵入性的，但必需像对待手术一样尽量使注 区消毒彻底。另外，避免大量填充注射、避免一次多种类产品注射、避免注射炎性部位皆可避免感染的发生。如果感染发生，在实施抗炎治疗前应先行脓性分泌物培 养和脓性病灶引流。克拉霉素提供抗酸细菌覆盖，米诺治疗适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和非典型分枝杆菌感染。两者单用、联用皆可。抗炎治疗时间根据病情 程度相应延长。一些感染(面部危险区域或近循环区)，在口服消炎药前最好入院接受静脉抗生素的治疗。必要时还需切除、引流感染灶。

　　血管栓塞具有破坏性、极为少见，一旦发生会引起组织坏死并永久留疤。栓塞一般由注射入血或皮下产生的压力致血管闭塞引起，在眉间区域(因含大量面动脉分 支，少量侧枝循环)较易发生，鼻翼区也是注射的高危部位，90°注射角度或垂直注射鼻唇沟最内侧至鼻翼区可致局部升压引起血管栓塞，导致鼻翼、鼻头、鼻唇 沟、上唇广泛的组织坏死。因此，熟悉面部解剖及掌握表浅注射技能可避免皮肤坏死的发生。预防此类并发症的方法有：注前抽吸、小规格注射器、控制一次治疗剂 量、不加肾上腺素的局麻药(防止血管痉挛)和捏起皮肤等。此类并发症需及时治疗(完全康复无后遗症可能性更大)。可以通过应用热敷和/或外用硝酸甘油膏， 如果使用的是透明质酸类材料，那么口服阿司匹林、氯吡格雷和/或透明质酸酶可缓解血管压力。有实验显示有效使用透明质酸酶的时间在24h内。皮肤坏死所致 溃疡可通过干湿敷料或Xeroform™(3%硝酸铋的凡士林纱布)、润肤剂、局部抗生素和清创来治疗。

　　大多数软组织填充剂用于真皮中、深层。如果太浅，并发症如可视颗粒，结节，增生性疤痕，和Tyndall效应(透明质酸注射后产生颜色改变)可发生。注射 时应注意方式，如观察针的走向和皮下组织的反应。骨膜注射可避免大多数并发症，但需要足够的经验，如针至骨膜的突破感，注射时剧烈疼痛感，局部皮肤反应 (如擦伤或肿胀)。

　　局部按摩，抽吸和使用透明质酸酶的方法是用来治疗表浅注射填充剂引起的副反应。最近的趋势是使用小针，钝套管，在正确的层次内注入较多产品，而非多针注 射。套管可限制潜在的不适当注射从而降低损伤风险(因为不锋利的原因);但这种技术仅限于非常有经验的注射师，他们能够非常自信地定位正确的注射部位、层 次以及熟悉面部千变万化的解剖结构。

　　持久性红斑结节代表肉芽肿反应，a-c类注射填充剂均可发生的副反应之一(图4)。这给治疗顽固性结节提出了挑战。为此一套评估系统被用于临床随访，为持 续感染提供评估资料，分泌物培养后行抗生素克拉霉素的对症治疗。如果没有改善，可在病灶内使用3或4周的类固醇[±5氟尿嘧啶];全身性类固醇不会引起伤 口裂开。引流和/或针抽吸结合口服抗生素治疗对任何病变都是十分必要的。如果以上治疗方案均未改善病情，甚至病情恶化，那么活检和组织培养用于组织学定 性，明确真菌或细菌的感染也无济于事。

　　图4 a、红色硬结丘疹外侧观;b、唇内瑞蓝注射几周后结节;c、组织学表现出大量的非干酪性肉芽肿

　　图5 治疗艾滋病毒脂肪萎缩致左面颊出现的聚乳酸结节，缘于注射前不适当的稀释、混合方法

　　迟发性持久性结节是聚乳酸(PLLA)一个主要的并发症，发生率从5%到40% (图5)。幸运的是，结节的发生可以通过更高浓度的产品稀释(9-12毫升总体积每瓶)、正确的皮下注射层次、小剂量注射、注后几天坚持按摩(每天至少5 次，每次5分钟，超过5天)来避免。曾有回顾性研究显示，一百多位因美容原因接受聚乳酸注射的患者里，手(12.5%)和脸颊(7.2%)是最易发生结节 的部位，所以注射时需留意这些部位。唇部或唇周注射也应避免使用PLLA和CaHA，因为这些部位最易出现结节。

　　硅胶注射仍然是一个受欢迎的永久性填充选择。液体硅胶塑形面部和身体轮廓流行于上世纪50年代，它被认为是惰性的，永久性的和非化脓性。自那时以来，医学 文献和媒体报告了这种物质用于美容而发生的很多恐怖事件。应该指出的是，许多具有破坏性的长期并发症缘于不合格的产品或不专业或非法从业的注射医师。目 前，液体硅胶产品在美国上市，包括Silikon 1000和AdatoSil 5000，并经美国食品药品管理局批准用于视网膜脱离。任何使用硅胶于美容目的的被认为是未挂牌经营，但经验丰富的医生致力于软组织填充剂的使用，治疗痤 疮疤痕、皮下脂肪萎缩和鼻整形术后畸形的矫正。

　　硅胶注射的严重并发症发生范围从万分之一到千分之一，包括感染，疤痕和肉芽肿而形成导致的永久性畸形。siliconomas(肉芽肿异物反应的硅沉积) 可以在注后的几个月到几年后产生(图6)，临床表现为皮下结节，可进展为蜂窝组织炎，溃疡，并能侵及淋巴结。组织学上，炎性异物反应可发生在注射部位或因 移位所致。迁移通常是由于不当和不必要的大量注射。肉芽肿非常难以治疗，所以适当的技术及无菌产品至关重要。硅胶注射应只能由受过以下训练方法的医师应 用，该产品较其他填充剂持久性更长。具体来说，该产品在真皮下应少量注射(0.01-0.03毫升/点)，表浅注射将导致可见丘疹、大量注射会导致产品迁 移和显著不对称。不遵循此注射方法或注射未经批准的产品可能会导致siliconoma的形成或全身副作用如肺炎，肝肉芽肿，严重感染甚至死亡的发生。

　　图6 a、双侧臀部红色硬结斑块;b、组织学检查结果(略)

　　治疗方法包括全身和局部注射皮质类固醇，米诺环素，肿瘤坏死因子抗体或手术切除，可以用来治疗硅胶肉芽肿形成。米诺(100毫克每日)4周后可改善广泛的 面部肉芽肿，如果持续使用10个月，改善将持续1年之久。口服皮质类固醇可提供暂时的改善，但往往会复发，且许多患者无法容忍长期治疗产生的副作用。免疫 调节药物，如肿瘤坏死因子抑制剂(如依那西普)或咪喹莫特乳膏，也是一种治疗方法，并已有文献报道。5%咪喹莫特软膏(每天两次，使用2周)可改善未经批 准的硅胶注射唇部而引起的广泛性肉芽肿。手术切除应作为最后的手段，因为疤痕是一种常见的毁损性后果。产品过敏现在被认为是一种非常罕见的并发症。原牛胶 原产品的失宠是因为它潜在的过敏反应。聚甲基丙烯酸甲酯，唯一可用于填充的牛胶原，用前需行皮肤测试。

　　表4 化学剥脱剂在面部年轻化中的应用(治疗深度、成分、适应症)

　　化学剥脱剂在面部年轻化中的应用越来越受欢迎，作为一个单独治疗或联合治疗(与其他微创技术)的药物，会有相应的并发症发生，例如长期性红斑和瘙痒，伤口 延迟愈合，感染，皮肤纹理的变化，痤疮，色素沉着等改变。深度的化学剥脱剂(如苯酚)需要专门护理，比如心肺监测，因为苯酚可进入循环系统造成的心脏毒 性。专业人员需要对患者表现的不同皮肤类型进行评估，并完整记录患者病情的发生、发展及结果。

　　红斑和瘙痒是一种正常的反应，一般持续30-90天，这取决于化学制剂剥脱的深度。这种并发症易于治疗，包括治疗前评估，必要的冷敷，止痒霜和口服抗组织胺药物，保持皮肤湿润和使用无刺激性润肤剂。对易焦虑患者有必要提供口服抗焦虑药物或口服安眠剂。

　　使用较深的剥脱剂，较常出现持久性红斑，特别是使用多种制剂时。做好预期评估是非常有益的，患者会被告知用药后的预期效果(图7)。局部类固醇治疗，持续 的润肤剂，防晒帽子和防晒剂，以及化妆品的伪装较易治疗红斑。如果是严重的红斑，用药后的瘙痒或疼痛持续超过3-7天，可诊断为接触性皮炎或感染(即真 菌，病毒，细菌)。如果同时有硬结与红斑，那么注射或外用皮质类固醇可能是必要的，以防止瘢痕的形成。

　　图7 使用化学剥脱剂后面部出现了白霜(箭头)。嘴角和鼻翼缘(小圆点)由于使用凡士林保护在剥脱中无上述现象

　　瘢痕是剥脱剂使用时最可怕的并发症，但幸运的是它十分罕见，据报道发生在不到1%的中等深度果皮(如耶斯纳的解决方案或赤霉素加醋酸35%)。要谨慎使用 高浓度和多种剥离剂的应用，因为这样更可能导致并发症的发生。脸部或眼周以外的领域(例如颈部)在不谨慎使用剥脱剂时会导致更严重的并发症。在伤口愈合 时，下面部因运动较多更易留疤。避免异之前，剥脱前至少6个月不用异维A酸可以减少瘢痕风险。治疗瘢痕的方法包括使用伤痕覆盖(例如硅凝胶)，注射曲安奈 德(±5-FU)，激光治疗，放射，手术切除或局部咪喹莫特乳膏。

　　色素沉着或色素脱失等色素沉着异常现象可能会因剥脱深度(任何深度)出现，菲茨帕特里克iv-vi皮肤类型的患者更易发生色素异常现象。色素沉着往往是暂 时的，是慢性炎性反应引起的，使用漂白面霜(如对苯二酚，曲酸，壬二酸和/或抗坏血酸)和避免日照可以避免出现。色素脱失是黑素细胞被深度化学剥脱剂破坏 所致，目前在治疗上仍是一大难题。308纳米氯化氙准分子激光是一种紫外激光，它有可有选择性的对色素减退病变进行靶向治疗，常用于治疗白癜风和白色糠 疹。无严重副反应发生，副作用包括一过性的红斑或治疗后“热敏”，这意味着这种方式可选择性用于治疗因剥脱剂引起的面部色素减退。用前先测试产品，在进行 浅层和中层剥脱之前，局部用苯二酚和/或维甲酸霜外敷肌肤至少2周，根据不同的病情，使用不同的药物，以免出现色素改变。

　　化学剥脱很少引起细菌和病毒性感染。抗病毒措施可预防单纯疱疹病毒的发生。细菌性感染，如金黄色葡萄球菌毛囊炎通常是由于不当的伤口护理或诱发因素如痤疮，携带者或湿疹历史，治疗时应先培养，在根据药敏结果进行抗生素治疗(如头孢菌素或强力霉素)。

　　痤疮可能在表皮再生过程中发生，治疗方法包括局部和口服抗生素，局部壬二酸，低剂量注射皮质类固醇或低剂量的异维A酸。有报道称发生达米利亚(Milia)的患者高达20%，此症状多于化学剥脱治疗8-16周后出现， 治疗多采用电烧法或手术切除。

　　结论　　

　　门诊微创技术有很高的需求，因为它们为要求护肤年轻化的人们提供了一个快速和可靠的服务，具有低风险和满意度高的优势。然而，这和任何外科手术一样会有并 发症发生的可能，应该进行治疗前的讨论。选择合适的患者至关重要，且熟悉面部解剖，皮肤病理学，和操作技能和方案也同样重要。及时识别和治疗并发症，可以 尽量减少永久病变的后果。随着病人越来越高的需求和越来越多非正规训练的治疗医师的涌现，临床实践中早期识别和治疗并发症将变得日益重要。