倒T形乳房缩小手术

　　1.垂直双蒂瓣法垂直双蒂瓣(Mckissock vertical bipedicle technique)1 972年由Mckissock首先使用。其方法简单易行，具有良好的形态效果，克服了水平双蒂瓣乳房扁平、近似方形的缺点。垂直双蒂瓣适用于中等程度以下的大多数巨乳缩小术，对于严重增生、重度下垂、蒂的长度超过40cm或乳头移位超过15cm的少数患者，以下方蒂手术或乳头乳晕游离移植为佳。

　　Mckissock最初是以Wise模型进行设计的。

　　(1)手术设计

　　1)患者取坐位或站立位，在锁骨中点与乳头的连线(锁乳线)与乳房下皱襞在乳房表面投影的交界处定为新乳头的位置x，相当于上臂的中点。以新乳头定点x为中心，直径约为3.5～4.5 cm，标画出新乳晕的半圆形切口。

　　2)AB=CD为乳晕到乳房下皱襞的距离，约为4.5～5cm。此距离不易过长，过长则新乳头不是位于乳房圆锥体的尖端，而在其下方。AB与CD的距离以无张力靠拢为宜，在新的乳房下皱襞处，用拇指、示指夹住两侧，相互靠拢，确定B、D的位置。

　　3)将乳房向两侧轻轻牵拉，标画出E点和F点。E点为乳房下皱襞与腋前线的交点，F点为乳房下皱襞与胸骨旁线的交点，连接EF、DE和BF线。

　　4)相当于新乳头乳晕两侧向下画两条垂线，与乳房下皱襞相交，其上方位于乳晕两侧，下方宽度约为5～7cm，并以锁乳线为中线。

　　5)如有乳晕过大，则以新乳晕大小为直径，以乳头为中心作一圆形，切除圆圈外的乳晕表皮，缩小乳晕。

　　(2)手术操作

　　1)保留乳头乳晕于原位，仅切除垂直双蒂瓣表面表面的表皮。

　　2)将垂直双蒂两侧与内外侧切口线之间的皮肤、腺体切除，至胸大肌筋膜。

　　3)切除垂直双蒂底面中间部分的腺体，将双蒂的上蒂从胸大肌筋膜表面分离。对严重增生的患者，需要将垂直双蒂上蒂下的乳腺组织修剪，保留1～2cm厚，其下半部的乳腺组织应全层保留，以保证乳头乳晕的血供。

　　4)用皮肤拉钩牵拉内外侧皮肤腺体瓣，切除内外侧瓣底面部分腺体组织，修薄内外侧皮肤腺体褴。该步骤可以进一步切除增生的腺体组织，并有助于缩小后乳房的隆突.

　　5)龟凝止血后，临时将B、D点与乳房下皱襞线中点固定，同样切除对侧乳房的腺体组织。切除的两侧乳房的腺体组织分别称重，两侧应大致相同。如术前两侧乳房不对称，较大的一侧应多切除部分腺体组织。暂时固定两侧乳房，调整手术床于半坐位，观察形态大致对称，术者满意后，拆除缝线，用抗生素生理盐水冲洗伤口，仔细止血。

　　6)将B、D两点与乳房下皱襞中点固定一针，然后将双蒂真皮腺体组织瓣向上折叠，乳头乳晕向上移位，固定于新的位置。如渗血较多，应放置负压引流，自乳房下皱襞外侧引出。

　　7)内外两侧的皮肤乳腺组织瓣拉拢缝合，分别自内外两端开始，最后缝合乳房下皱襞，防止“猫耳朵”形成。切口应按腺体、皮下、皮肤三层缝合。

　　(3)术后处理：术后局部应用胸带适当加压包扎，帮助止血和避免死腔形成。引流管一般在术后48小时引流量少于10ml时拔除。术后给予抗生素和镇痛药物。如一侧乳房有剧烈疼痛，多提示有血肿形成，需打开敷料检查，及时排出血肿，必要时再次止血。手术缝线一般在术后9～1 O天拆除，过早全部拆线易致伤口裂开。

　　垂直双蒂瓣有着极好的声誉，但本身有两个主要缺点。一是损及主司乳头感觉的第4肋间神经，术后乳头乳晕感觉改变，Courtiss(1976)报道术后2年仅有65%的患者乳头感觉完全恢复。二是切除大量的乳腺组织，影响到术后授乳功能。