治疗绝经期女性阴道萎缩的新方法

　　一种用于绝经期女性阴道萎缩治疗的新方法 -

　　微剥脱类点阵式二氧化碳激光治疗法。

　　Pablo González Isaza，医学博士(M.D.)- 哥伦比亚，佩雷拉，妇产科专科医师;

　　激光手术和盆底重建术专家;

　　国际妇科泌尿协会(IUGA)

　　西方美学妇科协会哥伦比亚成员

　　本论文发表于2013年哥伦比亚波哥大，DC-第十届专业会议(已是第二次于实验性临床工作哥伦比亚更年期分类中列出)。

　　摘要

　　外阴阴道萎缩是一个困扰着50%绝经期女性的公共健康问题。这些女性可能存在多种症状，包括阴道瘙痒、阴道润滑液减少、性交疼痛、性交期间阴道出血、多尿、白带等。这些症状都与自然的生理衰老过程(该过程也可累及阴道粘膜)相关。结缔组织细胞外基质网状结构的丧失引发了营养作用和错误的组织水化。

　　局部雌激素疗法仅作用于阴道粘膜表面，为患者带来一过性的症状改善。目前，已对多种选择性治疗方法进行了调查，包括羧基疗法、采用PRP(富血小板血浆)、润滑剂和/或保湿剂、针灸、中医疗法和应用非网状透明质酸。然而，没有一种治疗方法能够获得显著和/或持久性的改善。

　　应用再生和抗老化医学原则，针对阴道粘膜进行治疗，可能会使治疗绝经期女性阴道萎缩的新型和特异性方法变得更加完美。这种方法采用了特殊的点阵式二氧化碳激光系统和专为阴道粘膜治疗而设计的脉冲发射(SmartXide2V2LR激光系统，制造商：意大利佛罗伦萨DEKA MELA)。为了对治疗结果进行临床评估，考虑采用Bachmann等设计的VHI(阴道健康指数)。

　　对多位治疗后患者进行的组织学分析发现了热休克蛋白(尤其是HSP47，胶原特异性分子伴侣)的作用。这种蛋白通过使阴道粘膜结缔组织基质局部升温和促进新肌原纤维成分合成实现其自身的活化。这一过程使阴道营养作用得到了改善并伴随显著的临床收益。从而，获得了与基线值相比VHI的相关改变。同时，还实现了性功能的改善。

　　引言

　　由于生殖道对雌激素水平的下降存在特殊敏感性，因此，卵巢无法生成雌激素与阴道萎缩的发生直接相关。

　　阴道萎缩症状通常出现于进入绝经期后的4-5年。高达50%此年龄段的女性均存在阴道萎缩症状。与绝经期症状(通常为一过性的)相比，阴道萎缩会随着年龄的增长而加重，从而对性行为和生活质量造成负面影响。然而，尽管如此，却仅有25%的患者决定就医。通常，这会导致医生对疾病的过低估计。

　　不同国家的患者对于阴道萎缩的感知也不尽相同。通常，这种感知会受到社会文化障碍和缺乏卫生保健的影响。比如，在南美洲发生与阴道萎缩相关的问题通常会与“丧失女性特征”的想法联系在一起。在撒哈拉以南非洲国家发生此类问题则并不会被优先考虑。由于疾病(例如，HIV-AIDS;该患者组会优先选择接受治疗这类疾病的医疗照护)使得该地区女性的预期寿命不会超过55岁。

　　绝经期女性发生与雌激素水平下降相关主要改变是由于阴道粘膜的形态学改变。例如，上皮层变薄和阴道褶皱消失;此外，血流减少和阴道分泌物也能够引发对阴道菌群(乳杆菌属)影响的改变。这导致了乳酸浓度的下降和阴道pH值的改变，使得阴道更容易被感染，从而产生阴道非特异病征性菌群。在性方面，所有这些改变都会对性交的质量产生重大的影响，从而导致性交疼痛、性交出血和女性性反应变化。

　　阴道萎缩的主要治疗目的是恢复阴道的正常生理状态，从而减少症状。

　　目前，存在多种治疗阴道萎缩的方法。有些方法甚至可以追溯至中世纪，从天然中草药刺激月经(调经剂)到水果阴唇放置法。20世纪初，Fritch和Pals分别采用电击和放射线疗法对阴道萎缩进行了治疗。与此同时，Graft提议对卵巢移植进行开发。

　　非激素治疗(例如，润滑剂和/或保湿剂)无法提供长期的解决方案。同时，调查研究并未证实此类疗法是否更为有效。

　　应尽可能采用最低剂量对适当的患者群应用全身性激素替代治疗。作为局部雌激素疗法，其对于阴道粘膜的益处是众所周知的。然而，该法的主要缺点就是一旦治疗中止将会出现症状复发。同时，局部雌激素疗法仅针对阴道表层发挥疗效。

　　出于这个原因，急切的需要在近几年内确定一种能够有效地超越阴道粘膜上皮细胞，在分子水平对桥粒和结缔组织(阴道萎缩症状导致受损最为严重的部位)形成干预的疗法。

　　众所周知，美容医学领域的羧基疗法对微循环存在一定的影响。这表明该疗法能够在阴道粘膜水平获得良好的治疗结果，并改善阴道的营养作用。然而。这些作用却不是永久性的。

　　Gaspar博士和他的同事们报道了关于结合富血小板血浆采用微剥脱类点阵式二氧化碳激光治疗法获得了活检样本的阳性改变。随后，Calligaro教授和Salvatore博士(意大利，米兰，帕维亚大学和圣拉斐尔医院)证实了分子改变的诱导，从而表明该法对曾经接受盆底异位手术和活检前接受特异性点阵式二氧化碳激光疗法治疗患者手术样本中的新生胶原蛋白合成和成纤维细胞活化存在刺激作用。接下来对40名患者进行的临床研究表明采用微剥脱类点阵式二氧化碳激光发治疗后发生了显著的组织学改变，并伴随对阴道萎缩症状的显著积极影响。采用国际认可的问卷(例如，“PISQ-12阴道健康指数”)对所有患者进行评估。此类型技术的主要优点是结合D-Pulse脉冲采用点阵式发射(由意大利佛罗伦萨的DEKA公司专门研发)。其作用机制具有应用于生殖系统粘膜的基本特征，即能够适应组织特性的特殊类型激光能量发射。从而，对粘膜进行有效的刺激，避免热损伤和副作用。

　　Zdenko博士和Vizintin博士等曾在对21名患者进行的研究中报道过应用不同Er:YAG激光技术动态SX Fotona(斯洛文尼亚)获得的相似经历。该研究结果表明绝经期阴道萎缩得到了改善，甚至将压力性尿失禁限制在初期阶段。此类型技术的主要局限性就在于采用水含量较高的设备缺乏对组织的有效性，这就限制了能量深入扩散至组织内部，因此仅能获得一过性的疗效。

图 1：阴道扫描系统Hi-Scan V2LR。

研究或分析的原因

　　目的

　　• 旨在证实微剥脱类点阵式二氧化碳激光SmartXide2 V2LR治疗绝经期阴道萎缩的有效性(该疗法称为MonaLisaTouchTM);

　　• 旨在证实结合微剥脱类点阵式二氧化碳激光SmartXide2 V2LR采用MonaLisa TouchTM治疗能够获得阴道粘膜特征的客观改变;

　　• 旨在证实结合SmartXide2 V2LR采用MonaLisa TouchTM协议能够获得G. Bachmann阴道健康指数的显著改善。

　　绝经期阴道萎缩的传统治疗方法仅限于对阴道粘膜进行治疗，而这些治疗方法的疗效都是一过性且可逆的。微剥脱类点阵式二氧化碳激光治疗法不仅能够诱导损伤根源处的分子改变，而且其疗效是永久性的。这是迄今为止我们国家(哥伦比亚)对同类产品进行的唯一研究。因此，我们应该寻求如何刺激科学团体兴趣的方法。

　　材料和方法

　　采用Gloria Bachman阴道健康指数(VHI)对8名绝经期志愿者进行评估(所有患者均存在阴道萎缩的基线症状)。签署知情同意书后，采用DEKA公司(意大利，佛罗伦萨)开发的点阵式微剥脱类二氧化碳激光治疗系统SmartXide2 V2LR(外阴阴道激光重塑)按照治疗协议开始治疗。采用该法治疗三次;每次间隔三周。治疗结束时，再次完成Bachman VHI评估问卷。

　　入选标准

　　· 研究开始前6个月内未接受激素替代疗法的围绝经期和绝经期患者;

　　· 阴道润滑液量减少的患者;

　　· 存在阴道瘙痒和萎缩性阴道炎的患者;

　　· 存在表浅和深度性交疼痛的患者。

评分	1	2	3	4	5
弹性	无	差	中等	良好	优秀
润滑液体积 （分泌物集中区）	无	分泌量少， 穹窿并未被完全覆盖	表浅分泌量， 穹窿可被完全覆盖	干燥，分泌量中等（棉球棍尖端小面积干燥）	正常分泌量（棉球棍尖端完全浸润）
PH	≥6.1	5.6-6.0	5.1-5.5	4.7-5.0	≤4.6
上皮层完整性	接触前可见瘀斑	轻度接触后出血	刮擦后出血	上皮层薄，但不易碎	正常
保湿性 （覆盖物）	无，表面发炎	无，表面未发炎	极小	适中	正常

表1：Gloria Bachman阴道健康指数(VHI)。

　　入选标准

　　· 复发性尿路感染患者;

　　· 目前发生生殖器疱疹或念珠菌感染的患者;

　　· 患有严重全身性疾病的患者;

　　· 之前曾接受盆底手术的患者。

　　范围

　　分析性、前瞻性和描述性跨案例研究。

　　伦理学思考

　　本次研究招募的患者均为来自私人诊所的志愿者。这些患者在发表知情同意书声明后进入研究，并书面授权研究纳入自己的病历。

　　知情同意

　　本次研究所采用的知情同意类型是专为采用微剥脱类点阵式二氧化碳激光法治疗绝经期阴道萎缩而设计的。

　　结果

　　以下是本次研究的初步结果，后续还将对更多入选的患者进行随访跟踪。

　　对患者进行的跟踪随访期将持续90天。

　　从统计和描述的观点出发，患者组的平均年龄为50岁(年龄中位数：49岁;最大和最小年龄之间的跨度：13岁)。研究开始和结束时受试者阴道健康指数分值情况如下所示：平均健康指数为13和23;健康指数中位数：13.5和22.5;健康指数范围：11和8;方差：12和6.2;标准差：3.46和2.5。

　　阴道健康指数分析显示，与基线值相比，治疗结束后记录到的评分出现了显著的改变。此外，全部患者均报道所有的阴道萎缩症状都得到了主观性的改善。首次获得的结果似乎突出了两种测量间的重要区别，但是小样本量仍需要对人数更多的患者组进行研究，以实现与统计学观点结果的更高一致性。

表2：三次MonaLisa TouchTM治疗前、后VHI评分。

图 1：三次MonaLisa TouchTM治疗前、后阴道健康指数评分的对比。

　　讨论

　　外阴阴道萎缩是一个众所周知的公共健康问题。目前可应用的治疗方法都无法采用分子类型的干预实现源症状的解决。SmartXide2 V2LR(外阴阴道激光重塑)是一种与局部激素替代疗法互补的替代治疗方法。同样的，这种方法已经被证实了对患者具有安全、有效和长期的疗效。先前的经验已证实了MonaLisa TouchTM治疗的有效性，并产生了明确的组织学改变。例如，生成弹性纤维，刺激胶原蛋白新生成，从而恢复了阴道的酸性pH值和适量的润滑液，最终获得所有绝经期阴道萎缩症状的改善。对小样本进行的检验使得有必要招募更多的患者，以获得与统计学观点结果更相符的结果。

　　致谢

　　· 感谢意大利佛罗伦萨DEKA公司对于本次项目准备工作提供的基本科学信息;

　　· 感谢哥伦比亚绝经期协会管理层和雇员同意向科学团队披露这种新型、安全且具有发展前景的绝经期阴道萎缩治疗方法。

　　· 感谢Carlos Andres Fandiño博士的支持和对研究所得数据进行的统计分析。

　　参考书目

　　阴道萎缩治疗的界线。DEKA Ed. Scientific Series 第2卷，2012年9月。