孔繁祜生平纪要-著书立说(14)

　　整形外科与美容外科的关系与区别

　　孔繁祜

　　本文作者认为理顺整形外科与美容外科的关系及其区别颇为重要，有利于学科的发展。兹就管见所及，陈述如下，抛砖引玉，欢迎指教。

　　一、整形外科的诞生

　　整形外科于第1次世界大战(1 914～1918年)及第2次世界大战(1939～1945年)之后，由于大数量的伤员迫切需要整形外科的救治而向前迅猛发展，已逐渐步入成熟的学科，成为外科学中一朵绽放的奇葩。在我国于新中国建国之初面临抗日、抗美援朝等战争的大量伤员，已开始萌生，现已与国际接轨颇具规模，在全国已基本达到普及，但与国际水平还有一定差距。

　　二、整形外科治疗对象及其目标

　　整形外科的治疗对象包括：先天性畸形，以唇腭裂最为常见.其发病率高达1：700至1：1000;颅面畸形，或以首先公开报道的作者姓氏命名，或以畸形所囊括的特征而称为综合征;两性畸形;并指(趾)畸形;小耳畸形等，不胜枚举。后天性畸形，如创伤：有战伤、交通事故伤、工农业外伤、烧伤等，均较常见;细菌或特异性感染疾患，如麻风、梅毒、坏疽性口腔炎(走马疳)、面瘫等所导致的继发畸形;肿瘤：良性或恶性体表肿瘤，如色素痣、巨痣、血管瘤、神经纤维瘤、癌瘤等，切除后的创面修复整形，也颇为常见。以上畸形或损伤可以波及全身任何部位，难以尽书，略陈一般而已。

　　整形外科的治疗目标有二：一是恢复改善功能，二是修复塑造外形。两者之间为相辅相成互为依存的双赢关系，因为所有缺损畸形必然带来功能障碍，缺损畸形越严重，功能伤害的程度也越高，治疗后外貌的改进愈大，功能进步的效果也愈大。因此，整形外科医师对患者手术治疗方案时，应着力于外观的改善，功能的改进提高必然会随之而来。但也不无例外，如先天性耳畸形的耳廓成形术，只能塑造耳廓的外观，对失去的听力毫无所得。又如，眼球摘除术后眼窝狭窄所施行的眼窝成形术，只能解除安戴义眼的困难，与视力无关。

　　三、整形外科的手术特点及器械要求

　　整形外科的治疗方法以手术为主要手段，其中以自体组织移植为最重要的基础。移植的组织中以皮肤的移植最为常用，根据病情结合其他组织.如黏膜、血管、神经、筋膜、肌肉、脂肪、软骨或骨骼等联合应用。资深的整形外科医师可以巧为运用设计出几种体表器官缺损畸形的修复与重建的手术方案，并从中选优以达到最佳的治疗效果。犹如一名建筑工程师，运用各种建筑材料的特点，因地制宜，以较低廉的造价设计出几个建筑图纸，通过选优，营造出更为适居的精美建筑，这与一名整形外科医师的工作有异曲同工之妙，也是整形外科的魅力所在。

　　在移植组织的初期大都处于缺血状态，对于创伤或感染的耐受力、抵御力皆较低下，所以必须强调严格遵守微创、低创及无菌技术操作原则，以利移植组织的顺利成活，还务须讲求奉行心灵手巧、细致耐心、一丝不苟、无微不至等现定标准;否则，移植的组织不能与受植部位及时建立血供而发生缺血性坏死，导致手术失败。所使用的手术器械要求灵活敏锐度高，有利于微创和准确使用，蚊式血管钳，小而弹性好的有齿无齿镊子与持针器，11号、1 5号小型刀片，小的缝合刃针，纤细的多股缝合丝线或单股尼龙线.或用针(无穿线孔)与线合为一的针线共同体，以尽量减轻组织的创伤，对合严密、准确到位。因此，整形外科手术有比较繁琐费时的特点，众皆戏称整形外科手术犹如“刺绣”并不为过。但也不可因此而减缓手术速度，应注意锻炼养成术前对手术计划胸有成竹，手有成图术中稳中求快的敏捷利落的高效手术操作风采。美容外科的就诊对象属于正常群体，以青中年女性居多，其求治目的仅为整形外科中两个目的之一，只是形态问题，不是整形外科中的病态畸形，没有功能障碍，所以可将美容外科视为整形外科改善外观的治疗目的的升华，是从整形外科学中逐渐演化而成长起来的一个新生学科，两者之间息息相关。美容外科的手术方法是整形外科手术的进一步细化、精化与提高;否则，难以达到就诊者的美中求美、锦上添花的高标准要求。

　　四、我国美容外科的诞生与发展经历

　　美容外科在我国的起步晚于整形外科多年，因在1978年十一届三中全会之前，受左倾思想影响，属于禁钢领域，仅有个别文艺工作者，确因工作需要，经相关领导批准后，方叮施行。随着改革开放的日渐深入，获得解禁，加之经济收入与物质条件的提高，使人们的爱美之心人皆有之的固有心态在受到多年压抑的情况下，得到解放，一时美容外科犹如江河溃堤一发而小可收，深受人fI、J欢迎。追忆开始之际，许多江湖游医或无照“医生”见有利可图，不顾一切，纷纷建立美容个体户或美容诊所，如雨后春笋破土而出，遍及全国各地，甚至在理发店也兼做重睑成形术，一时间美容外科的医疗秩序混乱不堪，质量毫无保证，美容就医者苦不堪言，医疗纠纷频发，为害甚大;后经政府有关部门极力整顿，尤其是后来高等医学学府中的三甲医院的整形外科的知识分子，由于对新兴的市场经济概念尚不够敏感，从初期的静观形势发展而按兵不动，到后来的参与其中开展美容手术，由于有深厚的整形外科功底和扎实的基础，向美容外科转轨易如反掌，可以得心应手，运转自如，医疗质量有所保证，乃属理所当然。尤其是近些年来，三甲医院的整形外科有高级职称的资深退休医师率众创建的民营美容整形外科医院，或在职的资深整形外科医师下海经营美容整形外科医院，由于实力雄厚，技术水平高超，深受人们欢迎，规模逐渐扩大，蒸蒸日上并发展连锁机构，生意兴隆，财源茂盛，据传闻资金逾亿圆者有之，均已历久弥坚，成为我国民营美容整形外科中的主流。与此相反，原有美容个体户以及没有实力的诊所已纷纷落马，或改为从事专项美容业务，如隆乳、瘦身、除毛、植毛、去痣、去内眦赘皮等，借新闻媒体大肆宣传，以广招徕，恐非长久之计。另有稍有规模的美容诊所聘请三甲医院的整形外科医师定期走穴(现称多点执业医师)，以壮声誉，图谋牛存，前景如何，尚难预料。从此我国的美容外科由乱而治。

　　五、美容外科手术项目的扩展及其与整形外科的关联

　　美容外科的命名，容者容貌也面容也，体现出美容外科始于面容的通过手术操作进行美化，故名。从重睑成形术开始，为典型的美容外科手术，东方人多为单睑，单睑属于正常并非病态，但中国人习俗自古即以重睑为美，所以美容外科解禁之初，要求行重睑成形术者络绎不绝。其后为隆鼻术(指美容隆鼻术，而非鞍鼻畸形隆鼻术)，于改革开放后，欧美人士大量涌人中国，许多男女受他(她)们高鼻梁的诱惑，以此为美而自惭形秽，要求行硅胶假体置入隆鼻术者大有人在。随后，睑袋、内眦赘皮修复术，因年龄增长而逐渐自然显现的面部皱褶皱纹的除皱术，以及面部痤疮的多发瘢痕磨削术，甚至处女膜修复术、阴唇整形术、阴道紧缩术、易性术(性别变换术)等，由于面部的局限性及美容手术项目不多，已逐渐超越面部美容的局限范围而向整体的形体美化发展过渡，如女性乳房的隆乳术、缩乳术及再造术、腹壁整形术、腹壁脂肪抽吸减肥、其他部位的吸脂塑形术等，以构成整体的曲线美，并向颌部发展，如下颌角肥大的面部改型术等。囚此，整形外科与美容外科的前述划分标准已变得逐渐模糊不清了。虽然如此，但两者之间的关系则是自古不变，即整形外科是美容外科的母科，若将美容外科做到登峰造极，必须首先熟练掌握整形外科的基本原则与技术操作要领，从整形外科学开始学习，乃事半功倍，否则将是事倍功半，别无捷径。随着两科的难分彼此，许多原有的整形外科或新建的民营美容机构都改称为整形美容外科或美容整形外科，没有更名的医院如中国医科院所属全国规模最大的北京整形外科医院，对整形外科患者及美容外科就诊者一律欢迎，兼收并治，无所偏重。学术期刊也是如此，除沈阳出版的《中国美容整形外科杂志》标有整形美容两科的名称外，他如《巾华整形外科杂志》与《中华医学美学美容杂志》虽只标有一科名称，但这两科杂志都是兼收两个学科的来稿，旱现这两科互相依存、共同发展的亲切协作伙伴关系，可以相辅相成，相得益彰。

　　六、整形外科和美容外科各自的特点及其行医对策

　　综上所述，两科的绝对分科尚不够成熟，但必须清醒地认识到两科的就医者的特点才容易取得成功的完满效果。整形外科的患者就诊时，一般多较通情达理，对个人的状态畸形心中有数，不可能整旧如新，所以寄希望于改善外形的心理底线不致过高，如果术后功能有较明显改善，生活原难以自理，达到了可以自理的程度，或还恢复了一定的工作能力，即使外观效果不甚满意，也多较能心满意足。若于治疗中发生波折或意外，经过耐心解释，也不难取得包容和谅解，如需再行手术弥补也多能坦然接受而不致引发医患纠纷。而美容外科的就医者则往往大不相同，基本属于正常人或具有微不足道的瘕疵，惟美是独一无二的治疗目的，其美学观常令人有时难以捉摸，本文作者曾见本刊收到的来稿中报道有妇女额部中央有1颗小圆形色素痣系从自身其他部位移而来。另曾见一名中年妇女的两眉中间的正上方额部有1块滚圆形的黑斑，貌似色素痣。我为此痣长在此不歪不斜的特定正中位置而感到惊异，后向我科医师询问，方知是该妇女百般要求坚决在此部位用文身法文出黑色斑点，竞以此为美，另外，美的判断标准常存在个体差异，俗语云：“情人眼里出西施”，如果术前没有通过充分的交流沟通，医者认为术后结果符合美学解剖的规定标准，而受术者并不以为然，甚至反唇相讥，激发矛盾，医疗纠纷如箭在弦一触即发。且当前美容手术天价收费，高投入即要求有高回报，岂能善罢干休，因此对簿公堂者有之，经年累月，纠缠不休，并索高价赔偿，招来无限烦恼;如有手术失误，则更将面临大祸一场。有的美容就医者并非个人行为出于自愿，而可能是“女为悦已者容”，为了挽救处于离异边缘的婚姻。还有的是受父母之命的“剩女”以提升成婚的机遇。更应注意防范的是有个别不法之徒，为了逃脱法网而要求施行“改头换面”的手术。诸如此类，必须重视，皆有实例为证，并非危言耸听。作为一名美容外科医师责任重大，只许成功不容失败。否则美容成为丑容，适得其反，必将陷入困境而难以摆脱。某华裔新加坡籍国际知名的美容整形外科学者曾言道：对于美容就医者须进行“三顾茅庐”的评估，才能最后决定手术的允诺或婉拒，切勿操之过急.避免遭到麻烦。一顾：主要是先问美容动机、目的、期望值，在交谈中注意察言观色，以了解美容就医者的理性与人格，并初步判断手术适应证，并嘱其认真思考后容日再来。二顾：当美容就医者有准备接受手术的理念，继而进行详细而坦率诚恳的沟通，说明手术可能取得的最佳效果及可能发生的意外与并发症，手术所需费用等，并建议征求亲属好友们的意见作为参考。三顾：在美容就医者已有决心接受手术，若表现通情达理，对手术效果要求小过于苛刻，在有亲属陪同的情况下，签署同意手术文书，术前务须拍照合格照片留档，作者认为此计可行。俗话说“不怕一万，就怕万一”，要加强自我保护意识。

　　由上述可见，作为一名美容外科医师不仅须具有整形外科的功底，还须具有美学、艺术、法律及心理学等一定的学识，才能胜任一名优秀美容外科医师的工作。

(收稿日期：5'01 2-04—10)